Anticoagulantes

1 – O que são anticoagulantes e para que servem?
São medicações utilizadas para prevenir surgimento de coágulos (trombos) ou para ajudar a “dissolvê-los”. Trombos são coleções de plaquetas e fatores de coagulação que podem aparecer dentro do coração ou ocluir vasos (artérias e veias). 

2 – Quais os tipos de anticoagulantes?
Existem os anticoagulantes orais (cumarínicos e DOACs) e os injetáveis (heparinas). Os primeiros anticoagulantes orais começaram a ser utilizados há cerca de 40 anos. São antagonistas da vitamina K (também chamados de cumarínicos), ou seja, inibem a ação dessa vitamina que está presente em vegetais folhosos. São muito baratos, mas requerem exames de sangue pelo menos 1 vez ao mês para avaliar se há necessidade de aumentar ou diminuir a dose. Além disso, têm interações com vários medicamentos e com modificações de dieta. Dessa forma, têm sua ação bastante variável. Demoram cerca de 5 dias para atingir ação plena e, por isso, muitas vezes requerem uso concomitante de anticoagulantes de ação mais imediata como heparinas durantes esses primeiros dias.

O controle do exame de sangue é com INR e a faixa terapêutica é relativamente estreita. Ideal que o INR esteja entre 2,0 e 3,0 na maior parte do tempo em que for medido (estudos recentes sugerem que, para terem efeito adequado, estejam pelo menos 70% das vezes com INR nessa faixa) . INR abaixo de 2,0 significa que o sangue ‘não está fino o suficiente” e INR acima de 3,0 significa que o sangue está “fino demais”. No primeiro caso, há aumento de riscos de formação de coágulos e no segundo, aumento dos riscos de sangramentos. Em pessoas com válvulas cardíacas metálicas, o INR deve ficar entre 2,5 e 3,5. Existe apenas disponibilidade de um anticoagulante cumarínico no Brasil – Marevan (Warfarina).

Há cerca de 10 anos, surgiram os chamados “novos anticoagulantes orais”, que hoje em dia não são tão novos. Por atuarem diretamente em fatores de coagulação, passaram a ser chamados de DOACs (direct oral anticoagulants) ou anticoagulantes de ação direta. Têm várias vantagens quando comparados aos anticoagulantes orais mais antigos, como : não necessitarem de coletas de exames de sangue mensais para ajustes de doses, pouca interação com outros medicamentos e com alimentação. Têm ação mais imediata e não necessitam, na maioria das vezes, do uso concomitante de heparina nos primeiros dias. Além disso, causam menos sangramentos que os anticoagulantes cumarínicos. A principal desvantagem é o custo significativamente mais elevado. Não podem ser utilizados em válvulas cardíacas metálicas. Existem quatro anticoagulantes de ação direta (DOACs) no Brasil : Pradaxa (Dabigatrana), Xarelto (Rivaroxabana), Eliquis (Apixabana) e Lixiana (Endoxabana).

Existem também os anticoagulantes injetáveis, como heparina não fracionada e heparinas de baixo peso molecular (dalteparina, enoxaparina, entre outros) . Têm efeitos rápidos e mais previsíveis. A heparina é uma medicação mais antiga, de uso hospitalar, aplicada na veia e há necessidade de acompanhamento de exame de sangue (TTPA) a cada 4 horas. As heparinas de baixo peso (dalteparina, enoxaparina) são aplicadas no subcutâneo e não há necessidade de acompanhar com exames de sangue.
 

Heparinas venosas

Heparinas de baixo peso molecular
 

Converse com seu médico para definir se há necessidade do uso de anticoagulante, qual o tipo, a dose e a duração do uso.

3 – Qual a importância do uso de anticoagulantes em pacientes com fibrilação atrial?
A fibrilação atrial (FA) é uma arritmia em que o átrio contrai-se de forma muito rápida e desordenada. Pela contração ineficaz, há tendência de formar coágulos nos átrios em quem apresente fatores de riscos para isso. Estima-se que pessoas com essa arritmia podem ter riscos de formar coágulos 3 a 4 vezes maior do que quem não a tem. Esses coágulos podem soltar e impactar no cérebro (causando derrames), nas pernas (causando oclusões de artérias e necessidade de cirurgias vasculares de urgência) ou em qualquer outra artéria do organismo. Tanto os anticoagulantes cumarínicos como os DOACs diminuem em cerca de 70 perc os riscos de formar coágulos dentro dos átrios de quem tem FA. Para que isso aconteça, há necessidade do uso regular dessas medicações e nas doses adequadas. Uma arritmia chamada flutter atrial pode requerer também uso de anticoagulantes da mesma forma que a FA.

5- Quais outras indicações de anticoagulantes?
Para prevenção e tratamento de tromboses venosas, embolias pulmonares ou tromboses / embolias arteriais. Em muitos desses casos, há necessidade do uso concomitante de anticoagulantes injetáveis e anticoagulantes orais no início do tratamento.

6 – Todos pacientes com fibrilação atrial (FA) e flutter atrial devem utilizar anticoagulantes?
Não. Apenas os que têm fatores de riscos para formar coágulos devem utilizá-los. Converse com seu médico acerca disso.

7 – E se eu sangrar usando anticoagulante, devo parar?
Deve consultar o médico que prescreveu imediatamente para assegurar se há necessidade de parar. Todo paciente em uso de anticoagulante deve ter fácil acesso a seu médico. Caso não consiga falar e esteja em dúvidas, vale a pena ir ao pronto-socorro. Boa parte dos sangramentos são considerados sem importância clínica, ou seja, são de pequena monta na gengiva ao escovar os dentes ou manchas roxas na pele. Nesses casos, na maioria das vezes, não há necessidade de suspendê-los , uma vez que a suspensão aumenta os riscos de formar coágulos nos átrios. Já sangramentos de maior porte, como sangramentos na urina os nas fezes, muitas vezes são mais preocupantes, principalmente se há necessidade de repor sangue. Nesses casos, convém hospitalizar para tentar descobrir a causa do sangramento e avaliar se será mantido o uso de anticoagulante.

8 – Por quanto tempo devo tomar anticoagulante?
Em quem tem diagnóstico de fibrilação atrial / flutter atrial e fatores de riscos para formar coágulos nos átrios, deve-se utilizar pelo resto da vida na maioria das vezes. Quando o diagnóstico é de trombose de veias das pernas ou embolia pulmonar, o uso de anticoagulante pode ser necessário por 6 meses ou pelo resto da vida a depender da causa. O uso irregular pode aumentar os riscos de formação de coágulos e de sangramento.

9 - Em caso de quedas, o que devo fazer?
Deve-se ter muito cuidado quanto a quedas, pois elas aumentam riscos de sangramento. Se houver quedas simples com cortes locais, muitas vezes a compressão do local estanca o sangramento. Se houver queda com traumas na cabeça , é importante ir ao hospital para fazer tomografia de crânio e avaliar se houve sangramento na cabeça. Nesses casos, identificar o porquê da queda (se foi por escorregão, tropeços ou por desmaios) é fundamental para diminuir os riscos de acontecer novamente (ir para o texto de desmaios / síncopes).

10 – Se eu esquecer de tomar alguma dose do anticoagulante, o que devo fazer?
O ideal é tomar sempre nos mesmos horários. Caso esqueça de alguma dose, não dobre a dose desse dia. Tome a dose recomendada, assim que lembrar e mude o horário para 12 ou 24 h seguintes, a depender de se a medicação é de uso 1 vez ou 2 vezes ao dia. Outra alternativa, é não tomar no dia que esqueceu e tomar a dose regular no dia seguinte. Deve-se ter muita cautela para usar a dose correta. Sugerimos que os idosos tenham alguém que monitorize o uso regular dessas medicações. 

11 – Se eu for submetido a alguma cirurgia, o que devo fazer?
Muitas pequenas cirurgias não requerem suspensão dos anticoagulantes. Convém entrar em contato com seu médico para confirmar se há necessidade de suspensão e por quanto tempo. Além disso, há necessidade de definir quanto tempo após a cirurgia retornará com a medicação.

12- Tenho insuficiência renal. Posso utilizar anticoagulante?
Se a disfunção renal for leve, pode haver necessidade de reduzir a dose dos DOACs. Se for importante, pode ser necessário suspendê-lo. É importante acompanhar a função do rim pelo menos 1 vez ao ano para avaliar a dose. Converse com seu médico acerca disso.

Autor: Dr. Alexandre Duarte Costa